白色巨塔的傲慢-- 論愛滋器官移植事件

 

事件簡介：

民國100年8月23日，一名住在新竹的男子墜樓後生命垂危，家屬表達器官捐贈意願，後續由台大醫院與成大醫院於8月25日分別完成心、肺、肝、腎等共五例移植手術，但至8月26日醫院才發現捐贈者為HIV病人。以上引自衛生署->醫院愛滋器官移植事件衛生調查報告。

白色巨塔的傲慢：

曾經聽人說過，台灣有一個超越政府管轄，地位至高無上的組織，任何事情都是內部說了算，外人不可干涉，比官僚還要官僚，比黑道還要黑暗的封閉世界。

在白色巨塔裡面有一個不成文的規定，醫生絕對不會有錯，有錯一定病人誤會，或著是藥廠出錯，再不然就是小護士出錯。我們醫生是全台灣最優秀的科舉狀元，所以我們絕對不會出錯，也不容許那些聯考分數低於我們的失敗者來檢視我們的任何醫療行為。

是的，從事發到現在，有哪一個醫生站出來道歉，面對社會大眾指責，把過錯推給一個在白色巨塔體系最低階，被嚴重剝削，最沒權利決定任何事項的小護士 ，這樣對嗎？逼不得宜，才勉強抬出一個事發當時不在國內的柯文哲來扛責任，說半天也不敢承認到底那一個環節出錯。想也知道，最後一定是該員當時不在國內，所以最後結論，沒有任何人該受到任何處罰。呵呵！真的是船過水無痕。

勞工安全對比：

筆者本身工作會處理不少工安事情，整個工安體系的人對於醫療體系的SOP（標準程序）散漫，以及事發後的推卸責任，事發後沒有任何主管機關敢立刻介入調查，早就驚訝到下巴都脫落了。套句同事說的話：這事情要是在我們這邊發生，老闆早就被叫去地檢署喝咖啡了。

• 醫檢師對檢驗報告不用負責，不用親自登錄，沒有阻止手術執行： 在工業界，檢測報告一定會附上一句檢驗員負有法律責任，比照公務人員執行公務，具備公務人員相同的權力與責任。所以檢驗報告一定由檢驗員清自畫押負責，而我們偉大醫檢師居然凹一個不能負責任的小護士來登錄，到底是誰領醫檢師的薪水。再者，我們做任何工程的施工，負責環境檢驗的工安人員，只要發現任何異常都必須立刻通知現場施工負責人停止施工，醫檢師對於AIDS這檢驗報告，難道沒有任何警覺性，不用負責對整個手術含暫停嗎？還是更本沒看報告，直接讓電腦跑完結果就算數嗎？？！！
• 主刀醫生都不用看報告，有人通知換器官就換器官：又不是生產線組裝產品，料件進來鎖一下就往下一站送，到底他們領的作業員的薪水還是醫生的薪水。從新聞資料上來看，檢驗報告在台大內部有自動上傳到內部的病例系統，而外部的器官捐贈登錄因為醫檢師擺爛沒有清自登錄發生錯誤，但是就算如此，在台大醫院移植的那四個主刀醫生，只要有人動刀前肯看一下病歷報告，都會發現這個錯誤，我們很難想像醫生開刀前不用看一下病歷，看病人是否有高血壓，麻藥過敏等狀況，然後提醒開刀團對該注意的事項。

老實說就算沒有器官移植的標準SOP程序，這樣的錯誤難道該發生嗎？把錯誤推給一個負責聯絡的協調師更是荒謬，就像把錯誤推給聯絡施工廠商來的小秘書，是的白色巨塔的高層是神聖不可侵犯，血淚的教訓都是外界的誤會。

死別人又不是死自己：

分析完工安體系和醫療體系在SOP流程，基本上很多都是通用的，但是為什麼實務上會差這麼多，完全就是心態上的問題。工安體系出問題，死的是死自己，所以會認真面對歷年來的血淚教訓，而醫療體系在忘記當醫生的初衷之後，反正死的是死別人，再加上從日據時代開時建立起的白色巨塔驕傲，讓外界不能檢討他們，以醫療專業，非圈內人士無法瞭解等理由，輕易的將事故血淚抹除，已喪失的該有的檢討能力。

醫療體系下的一堆未爆彈：

以工安的角度來看台灣的醫療體系，不合理的流程還多的是，就像一棵棵的未爆彈一樣，隨時再上演，舉例來說：

• 藥袋上未標明藥的外觀特徵：這幾年醫界在這邊開始有進步，開始會標明藥的用途，但是經過分裝後，有誰確定裏面放的藥真的是藥袋上標示的藥？在工業界，化學原料標明化學成分，相關危害，如何急救，該化學品外觀特徵，甚至生產廠商都是很正常的事，而我們吃的藥卻連塞到口中那一刻，還是沒辦法確認到底這藥是不是藥袋上面的藥！
• 疫苗注射針未有明確的標示：幾年前曾經發生診所將大人的針劑當作兒童疫苗施打。向這種定期常用特定用化學品，在工業界都是以特定顏色包裝，讓產線所有的人一眼就看出操作的人是否拿錯化學品，同樣的衛生署也可以要求廠商包裝作此要求，並在新生兒手冊明確標明各年齡要打的疫苗是什麼顏色代號，這樣父母帶新生兒打疫苗就可以一眼看穿所打針劑是否正確。
• 住院病患沒有給予藥單，而直接給藥服用：最好藥師和小護士都不會出錯啦！最好你是超級VIP，你住院的時間點這些人只服務你一個，不然誰能確信沒把隔壁床的藥拿錯給你，前兩天才發生病危通知到隔壁床的病人，更何況你在醫院，出了錯他們更容易蓋掉證據。

上述的問題只是隨便舉個例子，另外像醫藥分業有真的落實嗎？看完病後你真的有哪到醫師開的處方籤，還是被繞一圈收回去，這些只要多花點心力，就可以減少犯錯的機會為什麼不能落實，工業界能落實，醫界理應更容易卻不做？還不是出在白色巨塔自我保護，消滅證據的心裡。

衛生署應該由工安體系的人來整頓這個被蛀到快倒的白色巨塔:

醫界當然有好醫生，但是在這巨塔的壓力下，有誰敢檢討自己師長，同學？如果有朝一日我們需要他們來救命的時候，有誰願意掛在那一個不該發生的小錯誤，尤其是這件事情的兩個換腎病人。有個同事說的好，不換腎大不了兩三天洗一次腎，但是有AIDS讓他終身不敢跟別人做愛，那還不如殺了他還比較乾脆。

所以我強烈建議政府將衛生署署長換成工安體系出身的人，在沒包袱的狀態下，撤底整頓醫界的醫療流程，同時也重新分配一下醫生薪資，哪有看皮膚科和外科是給一樣的錢，我們搞工安的可是越危險錢越多。

是的，醫界再不整頓，白色巨塔都已經變灰色了，難道還要等變黑了再處理。